Описание
«Особые указания»).
Ацетилсалициловая кислота: ацетилсалициловая кислота не влияетна вызванное клопидогрелом ингибирование агрегации тромбоцитов,индуцированное АДФ, но клопидогрел потенцирует действиеацетилсалициловой кислоты на коллаген-индуцированную агрегациютромбоцитов. Тем не менее, одновременный прием 500 мгацетилсалициловой кислоты два раза в сутки в течение одного днясущественно не удлиняет времени кровотечения, вызываемого приемомклопидогрела. Фармакодинамическое взаимодействие междуклопидогрелом и ацетилсалициловой кислотой, возможно, и приводит кповышению риска кровотечений. Учитывая это, следует соблюдатьосторожность при одновременном приеме этих препаратов, хотя вклинических исследованиях пациенты принимали комбинированнуютерапию клопидогрелом и ацетилсалициловой кислотой в течение одногогода.
Гепарин: по данным клинического исследования у здоровых лиц приприеме клопидогрела не требовалось изменения дозы гепарина, а такжене изменялось антикоагулянтное действие гепарина. Одновременноеприменение гепарина не оказывало влияния на подавление агрегациитромбоцитов клопидогрелом. Возможно фармакодинамическоевзаимодействие между клопидогрелом и гепарином, приводящее кувеличению риска развития кровотечения. Поэтому одновременноеприменение этих препаратов требует осторожности.
Тромболитики: безопасность одновременного примененияклопидогрела, фибринспецифических или фибриннеспецифическихтромболитиков и гепарина оценивалась у пациентов с острым инфарктоммиокарда. Частота развития клинически значимых кровотеченийоказалась сопоставима с таковой частотой при одновременномприменении тромболитиков, гепарина с ацетилсалициловойкислотой.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): по даннымклинического исследования с участием здоровых добровольцеводновременное применение клопидогрела и напроксена увеличивалоскрытые желудочно-кишечные кровотечения. Тем не менее, ввидуотсутствия исследований по взаимодействию с другими НПВП внастоящее время, не известно повышается ли риск развитияжелудочно-кишечных кровотечений при применении вместе с другимиНПВП. Поэтому одновременную терапию НПВП, включая ингибиторы ЦОГ-2,и клопидогрела следует проводить с осторожностью (см. раздел»Особые указания»).
Ингибиторы изофермента CYP2C19: клопидогрел метаболизируется дообразования своего активного метаболита частично под действиемизофермента CYP2C19. Поэтому препараты, ингибирующие этотизофермент, могут вызвать снижение концентрации активногометаболита клопидогрела. Клиническое значение этого взаимодействиянеизвестно. Следует избегать одновременного применения с мощнымиили умеренными ингибиторами изофермента CYP2C19. К ингибиторамизофермента CYP2C19 относятся: омепразол и эзомепразол,флувоксамин, флуоксетин, моклобемид, вориконазол, флуконазол,тиклопидин, ципрофлоксацин, циметидин, карбамазепин, окскарбазепини хлорамфеникол.
Ингибиторы протонной помпы: применение омепразола в дозе 80 мгодин раз в сутки одновременно с клопидогрелом или с 12-часовымперерывом между приемом двух препаратов уменьшило значениесистемной экспозиции (AUC) активного метаболита клопидогрела на 45%(после приема нагрузочной дозы клопидогрела) и 40% (после приемаподдерживающей дозы клопидогрела). Уменьшение AUC активногометаболита клопидогрела связано со снижением степени ингибированияагрегации тромбоцитов (39% — после приема нагрузочной дозыклопидогрела и 21% — после приема поддерживающей дозыклопидогрела). Предполагается аналогичное взаимодействиеклопидогрела с эзомепразолом. В наблюдательных и клиническихисследованиях зарегистрированы противоречивые данные о клиническихпроявлениях со стороны сердечно-сосудистой системы относительноданного фармакокинетического / фармакодинамического взаимодействия.Следует избегать одновременного применения с омепразолом илиэзомепразолом.
К ингибиторам протонной помпы с минимальным ингибирующимдействием на изофермент CYP2C19 относятся: пантопразол илансопразол. При одновременном применении пантопразола в дозе 80 мгодин раз в сутки наблюдалось снижение концентрации активногометаболита клопидогрела в плазме крови на 20% (после приеманагрузочной дозы клопидогрела) и на 14% (после приемаподдерживающей дозы клопидогрела). Это сопровождалось уменьшениемстепени ингибирования агрегации тромбоцитов, в среднем, на 15% и11% соответственно. Поэтому одновременное применение клопидогрела спантопразолом возможно.
Другие лекарственные препараты
При изучении фармакодинамического и фармакокинетическоговзаимодействия клопидогрела и других лекарственных препаратоввыявлено следующее:
- при одновременном применении клопидогрела с атенололом и / илинифедипином, клинически значимого фармакодинамическоговзаимодействия не выявлено;
- фармакодинамическая активность клопидогрела существенно неизменялась при одновременном применении с фенобарбиталом,циметидином или эстрогенами;
- фармакокинетика дигоксина или теофиллина не изменялась;
- антацидные средства не влияют на степень всасыванияклопидогрела;
- фенитоин и толбутамид могут безопасно применяться одновременнос клопидогрелом. Маловероятно, что клопидогрел может влиять наметаболизм других лекарственных препаратов, таких как фенитоин итолбутамид, а так же НПВП, которые метаболизируются под действиемизофермента CYP2C9;
- диуретики, бета-адреноблокаторы, ингибиторыангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы «медленных»кальциевых каналов, гиполипидемические средства, коронарныевазодилататоры, гипогликемические средства (в т. ч. инсулин),противоэпилептические средства, гормонозаместительная терапия: вклинических исследованиях не было выявлено клинически значимыхнежелательных взаимодействий.
Способ применения и дозы
Внутрь, независимо от приема пищи, один раз в сутки.
Взрослые и пациенты пожилого возраста с нормальной активностьюизофермента CYP2C19
Инфаркт миокарда, ишемический инсульт или диагностированнаяокклюзионная болезнь периферических артерий.
Препарат Зилт® принимается в дозе 75 мг (1 таблетка) один раз всутки.
Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (нестабильнаястенокардия или инфаркт миокарда без зубца Q)
Лечение препаратом Зилт® должно быть начато с однократногоприема нагрузочной дозы (300 мг), а затем продолжено приемом дозы75 мг один раз в сутки (в сочетании с ацетилсалициловой кислотой вдозах 75-325 мг в сутки). Поскольку применение более высоких дозацетилсалициловой кислоты связано с большим риском кровотечений,рекомендуемая доза ацетилсалициловой кислоты не должна превышать100 мг. Максимальный благоприятный эффект наблюдается к 3-емумесяцу лечения. Оптимальная продолжительность лечения при этомпоказании официально не определена. Результаты клиническихисследований подтверждают целесообразность приема клопидогрела до12 месяцев после развития острого коронарного синдрома без подъемасегмента ST.
Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST (острый инфарктмиокарда) при медикаментозном лечении и возможности проведениятромболитической терапии, в комбинации с ацетилсалициловойкислотой.
Препарат Зилт® следует принимать в дозе 75 мг (1 таблетка) одинраз в сутки, начиная с нагрузочной дозы, в комбинации сацетилсалициловой кислотой в сочетании или без тромболитиков. Дляпациентов старше 75 лет лечение препаратом Зилт® должноосуществляться без использования нагрузочной дозы. Комбинированнуютерапию начинают как можно раньше после появления симптомов ипродолжают в течение, по крайней мере, 4-х недель. Эффективностькомбинированной терапии клопидогрелом и ацетилсалициловой кислотыдлительностью более 4-х недель у таких пациентов не изучалась.
Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия)
Препарат Зилт® назначают в дозе 75 мг один раз в сутки. Вкомбинации с клопидогрелом следует начать терапию и затемпродолжить прием ацетилсалициловой кислоты в дозе 75-100 мг всутки.
Если пациент пропустил прием очередной дозы:
- если прошло менее 12 часов после пропуска приема очереднойдозы, то следует немедленно принять пропущенную дозу препаратаЗилт®, а затем следующую дозу принимать в обычное время;
- если прошло более 12 часов после пропуска приема очереднойдозы, то следует принять следующую дозу в обычное время; при этом,не следует удваивать дозу.
Взрослые и пациенты пожилого возраста с генетическиобусловленной сниженной активностью изофермента CYP2C19
Низкая активность изофермента CYP2C19 ассоциируется суменьшением антиагрегантного действия клопидогрела. Применениепрепарата Зилт® в более высоких дозах (нагрузочная доза 600 мг,затем 150 мг один раз в сутки) у пациентов с низкой активностьюизофермента CYP2C19 приводит к усилению антиагрегантного действияклопидогрела. Однако в клинических исследованиях по изучениюклинических исходов не установлен оптимальный режим дозированияклопидогрела у пациентов со сниженным метаболизмом вследствиегенетически обусловленной низкой активности изоферментаCYP2C19.
Особые группы пациентов
Пациенты пожилого возраста
У добровольцев пожилого возраста (старше 75 лет) при сравнении смолодыми добровольцами различий по показателям агрегациитромбоцитов и времени кровотечения не выявили. Коррекции дозы упациентов пожилого возраста не требуется.
Нарушение функции почек
После повторного применения клопидогрела в дозе 75 мг в сутки упациентов с тяжелым нарушением функции почек (КК 5-15 мл/мин)степень ингибирования АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов нижена 25%, чем у здоровых добровольцев. Однако степень удлинениявремени кровотечения была сходной с таковой у здоровыхдобровольцев, получавших клопидогрел в дозе 75 мг в сутки.Переносимость препарата у всех пациентов была хорошей. Нарушениефункции печени
После применения клопидогрела в дозе 75 мг в сутки в течение 10дней у пациентов с тяжелым нарушением функции печени степеньингибирования АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов и среднийпоказатель удлинения времени кровотечения были сопоставимы создоровыми добровольцами.
Этнические особенности
Распространенность аллелей генов изофермента CYP2C19,ассоциирующихся с промежуточным или сниженным метаболизмом,отличается у представителей различных расовых / этнических групп.Имеются ограниченные литературные данные, позволяющие оценитьзначение генотипирования изофермента CYP2C19 на клинические исходыдля пациентов монголоидной расы.
Гендерные эффекты
При сравнении фармакодинамических свойств клопидогрела у мужчини женщин, у женщин наблюдалось меньшее ингибированиеАДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов, но различий в удлинениивремени кровотечения не было. При сравнении клопидогрела сацетилсалициловой кислотой у пациентов с риском развитияишемических осложнений частота клинических исходов, других побочныхдействий и отклонений от нормы клинико-лабораторных показателейбыла одинаковой как у мужчин, так и женщин.
Передозировка
Симптомы: передозировка клопидогрела может привести к удлинениювремени кровотечения и развитию геморрагических осложнений. Приналичии кровотечений необходима адекватная терапия.
Лечение: при появлении кровотечения требуется проведениесоответствующих лечебных мероприятий. Если необходима быстраякоррекция удлиненного времени кровотечения, рекомендуетсяпроведение переливания тромбоцитарной массы. Антидот клопидогрелане установлен.
Меры предосторожности и особые указания
Во время лечения клопидогрелом, особенно в первые недели и/илипосле инвазивных кардиологических процедур/хирургическихвмешательств, необходимо вести тщательное наблюдение за пациентами,чтобы исключить признаки кровотечения (в том числе скрытого).Учитывая риск развития кровотечений и гематологическихнежелательных явлений (см. раздел «Побочное действие»), припоявлении клинических симптомов возможного кровотечения во времялечения, необходимо немедленно выполнить клинический анализ крови сопределением активированного частичного тромбопластинового времени(АЧТВ), показателей функции тромбоцитов, с подсчетом количестватромбоцитов и провести другие необходимые исследования.
Клопидогрел удлиняет время кровотечения, поэтому его необходимоприменять с осторожностью у пациентов с повышенным риском развитиякровотечений, связанным с травмой, хирургическим вмешательством идругими патологическими состояниями или заболеваниями, при которыхимеется предрасположенность к развитию кровотечений (особенножелудочно-кишечных или внутриглазных), и пациентов, получающихацетилсалициловую кислоту, НПВП, включая ингибиторы ЦОГ-2, гепарини ингибиторы гликопротеина IIb/IIIа.
Одновременное применение клопидогрела с варфарином можетувеличить риск развития кровотечения (см. раздел «Взаимодействие сдругими лекарственными препаратами»). Поэтому следует соблюдатьосторожность при одновременном применении варфарина иклопидогрела.
Если пациенту проводится плановое хирургическое вмешательство, аантитромбоцитарный эффект нежелателен, то клопидогрел следуетотменить за 5-7 дней до операции.
Пациента следует информировать о том, что при приемеклопидогрела (в виде монотерапии или в комбинации сацетилсалициловой кислотой) для остановки кровотечения можетпотребоваться больше времени. Пациенты должны сообщить лечащемуврачу о каждом случае необычного (по локализации илипродолжительности) кровотечения. Необходимо также информироватьврача о приеме клопидогрела, если пациенту предстоит оперативноевмешательство (включая стоматологическое) или перед началом приеманового лекарственного препарата.
Очень редко на фоне применения клопидогрела (иногда даженепродолжительного) отмечались случаи развития тромботическойтромбоцитопенической пурпуры. Состояние характеризуетсятромбоцитопенией и микроангиопатической гемолитической анемией,ассоциированной с неврологическими нарушениями, нарушением функциипочек и лихорадкой. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура -потенциально угрожающее жизни состояние, требующее немедленноголечения, включая плазмаферез.
В период лечения необходимо контролировать функцию печени. Притяжелом нарушении функции
Отзывы
Отзывов пока нет.